Гемофтальм — это наличие крови в стекловидном теле, прозрачном геле, заполняющем глаз изнутри. Он часто вызывает резкое снижение зрения, появление тёмной завесы или «дождя сажи». Одни формы простые и рассасываются, другие скрывают отслойку сетчатки или тяжёлое сосудистое заболевание. Д-р Жюльен Гозлан, хирург-офтальмолог в Париже (16-й округ), объясняет причины, симптомы, обследования (ОКТ, УЗИ) и лечение гемофтальма.
Что такое гемофтальм?
О гемофтальме говорят, когда кровь распространяется в стекловидное тело, вместо того чтобы оставаться в сосудах сетчатки или сосудистой оболочки. Кровь смешивается с витреальным гелем и образует хлопья или пелену, которые закрывают сетчатку. Гемофтальм в этом случае резко снижает зрение.
В зависимости от объёма кровотечения гемофтальм может быть:
- умеренным: мелкие хлопья, «дождь сажи», зрение ещё частично сохранено;
- обильным: почти сплошная красная или чёрная завеса, восприятие только света;
- преретинальным или «пластом»: карман крови у поверхности сетчатки или под задней гиалоидной мембраной. Гемофтальм может быть разным по плотности и локализации.
Гемофтальм — не самостоятельная болезнь, а симптом подлежащего поражения сетчатки или сосудов, которое нужно выявить.
Симптомы: когда заподозрить гемофтальм?
Симптомы чаще всего появляются внезапно, на одном глазу:
- внезапное снижение зрения, иногда при пробуждении или при нагрузке;
- ощущение красной или чёрной завесы перед глазом;
- «дождь мушек», многочисленные подвижные чёрные точки или нити;
- сохранённое восприятие света, но детали различить невозможно;
- реже — предшествующие плавающие помутнения, затем быстрое ухудшение. Гемофтальм обычно возникает на одном глазу.
Гемофтальм следует считать поводом для быстрой консультации, особенно если у вас уже есть заболевание сетчатки (диабет, ВМД, высокая близорукость…) или если снижение зрения очень значительное.
Основные причины и факторы риска гемофтальма
Среди главных причин гемофтальма:
- пролиферативная диабетическая ретинопатия: рост хрупких неоваскуляров, которые легко кровоточат;
- окклюзии вен сетчатки (например, окклюзия центральной вены сетчатки) со вторичными неоваскулярами;
- разрыв или отслойка сетчатки: разрыв сетчатки может сопровождаться кровотечением в стекловидное тело, предвещающим отслойку сетчатки;
- травма глаза (прямой удар, ранение, спортивная травма);
- хориоидальные неоваскуляры (высокая близорукость, некоторые макулопатии);
- послеоперационное осложнение (после хирургии сетчатки или катаракты);
- нарушения свёртывания или приём антикоагулянтов / антиагрегантов на фоне хрупких сосудов.
Самые частые факторы риска — плохо контролируемый диабет, артериальная гипертензия, пожилой возраст, высокая близорукость и некоторые травмы. Выявление причины определяет лечение и прогноз зрения. Гемофтальм почти всегда указывает на подлежащее заболевание сетчатки.
Диагностика: осмотр глазного дна, ОКТ и УЗИ
Обследование начинается с полного осмотра у офтальмолога:
- измерение остроты зрения и сравнение с обычными значениями;
- осмотр на щелевой лампе для поиска следов крови в передней камере или на хрусталике;
- глазное дно после расширения зрачка: возможно только если кровоизлияние не слишком плотное.
Когда кровь закрывает сетчатку, деталей на глазном дне уже не видно. В этом случае гемофтальм требует УЗИ глаза. Тогда обследование дополняют визуализацией:
- макулярная ОКТ, если прозрачность позволяет, для оценки состояния макулы и поиска отёка (макулярная ОКТ);
- УЗИ глаза в B-режиме: ключевое исследование, когда сетчатка не видна, чтобы выявить отслойку сетчатки, разрыв или опухоль;
- при необходимости — флюоресцентная ангиография, когда кровоизлияние ослабевает, для анализа неоваскуляров и зон ишемии (флюоресцентная ангиография).
Визуализация: что ищут на ОКТ и УЗИ при гемофтальме
На практике визуализация помогает выбрать тактику. Основные анализируемые точки:
На УЗИ глаза
- вид подвижных гиперэхогенных хлопьев в стекловидном теле (недавнее кровоизлияние);
- наличие или отсутствие отслойки сетчатки (утолщённая мембрана «палаткой», прикреплённая к зрительному нерву);
- локальная мембрана, которая может соответствовать разрыву сетчатки или сосудистому рубцу;
- исключение внутриглазного образования (опухоль, меланома).
На макулярной ОКТ
- поиск макулярного отёка (диабетический, венозный, воспалительный);
- оценка структуры макулы (эпиретинальная мембрана, макулярный разрыв, витреомакулярная тракция);
- состояние наружных слоёв (эллипсоидная зона, НПМ) для оценки зрительного потенциала после лечения.
Эти данные помогают стратифицировать риск: простой и наблюдаемый гемофтальм против кровоизлияния, скрывающего тяжёлую патологию сетчатки, требующую быстрой операции.
Лечение гемофтальма
Лечение зависит от объёма кровоизлияния, его причины и состояния подлежащей сетчатки.
1) Наблюдение и лечение причины
Умеренный гемофтальм без отслойки сетчатки и тяжёлого повреждения иногда можно наблюдать. Кровь постепенно рассасывается за несколько недель или месяцев. Параллельно лечат причину:
- компенсация диабета и сердечно-сосудистых факторов;
- лазерная коагуляция ишемических неоваскуляров, когда сетчатка снова становится видимой;
- возможная коррекция некоторых антикоагулянтов (совместно с терапевтом или кардиологом).
2) Интравитреальные инъекции (ИВИ)
Когда гемофтальм связан с неоваскулярами (диабетическая ретинопатия, венозная окклюзия, некоторые формы ВМД), могут быть предложены интравитреальные инъекции анти-VEGF или кортикостероидов, как только видимость позволяет выполнить процедуру (интравитреальные инъекции (ИВИ)).
3) Витрэктомия при гемофтальме
При обильном и стойком кровоизлиянии, подозрении на отслойку сетчатки или значительном зрительном дискомфорте эталонное лечение — витрэктомия:
- микроразрезы в белке глаза;
- аспирация пропитанного кровью стекловидного тела;
- одновременное лечение поражений сетчатки (эндолазер, пилинг мембраны, газовая тампонада и т. д.).
Эта операция позволяет очистить зрительную ось и напрямую лечить причину. Она подробно описана на странице, посвящённой витрэктомии.
Прогноз зрения и наблюдение
Прогноз гемофтальма зависит главным образом от:
- состояния сетчатки (наличие или отсутствие отслойки, ишемии макулы, старых поражений);
- быстроты помощи при разрыве или отслойке сетчатки;
- подлежащей причины (запущенный диабет, тяжёлая венозная окклюзия, серьёзная травма…).
Во многих случаях зрение заметно улучшается после рассасывания кровоизлияния или после витрэктомии. Однако если макула уже была поражена, восстановление может остаться частичным. Обязательно регулярное наблюдение с осмотром глазного дна, ОКТ и иногда УЗИ. Гемофтальм требует наблюдения даже после улучшения зрения.
Практические советы пациентам
- Быстро обратитесь при внезапной тёмной завесе, обильном дожде чёрных точек или сильном снижении зрения на одном глазу.
- Избегайте вождения, пока зрение нестабильно или сильно снижено.
- При диабете следите за строгим гликемическим контролем и регулярным наблюдением сетчатки.
- Сообщите офтальмологу о любом антикоагулянтном или антиагрегантном лечении.
- Соблюдайте контрольные визиты, даже если зрение как будто улучшается.
- После витрэктомии строго соблюдайте предписания (положение головы, капли, возможные ограничения).
FAQ: частые вопросы о гемофтальме
Это неотложность?
Да, гемофтальм требует быстрой консультации, особенно если снижение зрения внезапное или значительное. Цель — выявить причину (неоваскуляры, разрыв сетчатки, отслойка сетчатки, травма, венозная окклюзия и т. д.) и убедиться, что нет осложнения, требующего срочного лечения, в частности отслойки сетчатки или разрыва.
Болит ли гемофтальм?
Как правило, нет: боли нет. Дискомфорт в основном зрительный (завеса, туман, пятна, снижение зрения, подвижное «облако»). Боль, выраженное покраснение или светобоязнь скорее указывают на сопутствующий контекст (травма, воспаление, повышение внутриглазного давления) и должны быть сообщены врачу.
Рассосётся ли кровь сама?
Иногда да, особенно если кровоизлияние небольшое и причина под контролем. Рассасывание может занять несколько недель, иногда несколько месяцев, так как стекловидное тело «очищается» медленно. Если кровоизлияние плотное, сохраняется, повторяется или мешает нормально осмотреть сетчатку, может быть предложена витрэктомия, чтобы удалить кровь и лечить причину (лазер, ведение неоваскуляров и т. д.).
Можно ли стать необратимо слабовидящим?
Риск последствий зависит прежде всего от основного заболевания и быстроты помощи (пролиферативная диабетическая ретинопатия, венозная окклюзия, разрыв или отслойка сетчатки, травма и т. д.). Сам гемофтальм часто обратим, но он может выявить серьёзную патологию сетчатки, способную угрожать зрению без лечения.
Виноваты ли антикоагулянты или антиагреганты?
Антикоагулянты и антиагреганты могут способствовать или усугублять кровотечение, но обычно не являются единственной причиной: чаще всего есть подлежащее поражение (хрупкие неоваскуляры, тракция, разрыв мелкого сосуда и т. д.). Никогда не меняйте и не отменяйте эти препараты без совета кардиолога или терапевта: решение обсуждается индивидуально, с оценкой соотношения польза/риск.
Можно ли предотвратить гемофтальм?
Прежде всего можно воздействовать на факторы риска и на болезни, ослабляющие сосуды сетчатки: хорошая компенсация диабета, контроль артериального давления, регулярное наблюдение глазного дна, выявление и лечение неоваскуляров (лазер, при необходимости инъекции) и защита глаз при спорте или травмоопасных занятиях. Эти меры снижают риск кровотечения, но не устраняют его полностью.
Можно ли путешествовать или летать при гемофтальме?
«Простой» гемофтальм сам по себе не мешает путешествовать. Однако если проведена операция с газовой тампонадой, самолёт и высота категорически противопоказаны, пока присутствует газ, так как пузырь может расшириться и опасно повысить давление в глазу. Предписания уточняются индивидуально в зависимости от лечения и состояния сетчатки. Гемофтальм после операции с газом требует особой осторожности с авиаперелётами.
Сколько нужно больничного?
Это зависит от плотности кровоизлияния, причины, восстановления зрения и вашей деятельности (экран, вождение, точная работа, подъём тяжестей). При простом наблюдении больничный не обязателен, но может понадобиться, если зрение слишком нарушено. После витрэктомии часто предлагают отдых от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от профессиональных требований (профессиональное вождение, работа на высоте, физические усилия и т. д.).
Когда обращаться к д-ру Жюльену Гозлану?
Вам следует быстро обратиться при тёмной завесе, внезапном дожде чёрных точек или снижении зрения, которые могут указывать на гемофтальм. Полное обследование с УЗИ глаза и ОКТ при возможности позволяет подтвердить диагноз, выявить причину и предложить подходящее лечение (наблюдение, лазер, инъекции, витрэктомия).
Д-р Жюльен Гозлан, офтальмолог в Париже (16-й округ), принимает вас в кабинете для полного обследования сетчатки и индивидуального ведения вашего гемофтальма и связанных заболеваний. Гемофтальм — повод обратиться к специалисту без промедления.
📍 Приём в Офтальмологической клинике Париж - Отёй
Д-р Жюльен Гозлан проводит полное обследование вашей сетчатки (глазное дно, УЗИ, ОКТ) и обсуждает с вами различные варианты лечения при гемофтальме.
Записаться на приёмДополнительная информация
- Плавающие помутнения и «летающие мушки»: когда простое зрительное нарушение скрывает патологию сетчатки.
- Диабетическая ретинопатия: скрининг и ведение пролиферативных форм.
- Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): неоваскуляры и риск кровотечения.
- ОКТ-ангиография: тонкий анализ микроциркуляции сетчатки без инъекции.