Тёмная пелена (завеса) в поле зрения

Появление пелены перед глазами — фиксированная тень, нарастающая тёмная завеса или внезапное выпадение части поля зрения — один из самых срочных поводов для обращения к офтальмологу. Этот симптом, возникает ли он внезапно или устанавливается за несколько часов, почти всегда отражает серьёзное поражение сетчатки или сосудов глаза. Понимание его механизмов, причин и порядка диагностики позволяет действовать быстро и сохранить зрение. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмолог в Париже (16-й округ), объясняет, как распознать этот тревожный сигнал, какие болезни его вызывают и какое срочное лечение возможно. Пелена перед глазами — это всегда сигнал действовать без промедления.

Пелена перед глазами: как она проявляется в поле зрения?

Пелена перед глазами соответствует зоне затемнения, которая захватывает часть поля зрения одного глаза, иногда обоих. Пациент обычно описывает ощущение, что непрозрачная завеса опускается сверху, поднимается снизу или движется сбоку, закрывая всё большую часть видимого. Установление может быть внезапным — за секунды или минуты — или постепенным на протяжении нескольких часов. Пелена перед глазами редко бывает безобидной.

Важно отличать этот симптом от доброкачественных ситуаций, таких как простое преходящее затуманивание от усталости, временная сухость глаза или глазная мигрень с аурой. Пелена перед глазами отличается своей стойкостью, фиксированным или нарастающим характером и отсутствием быстрого спонтанного восстановления. Ей часто предшествуют, за часы или дни до этого, внезапное появление летающих мушек (плавающих помутнений) или вспышек света (фотопсий) — два тревожных признака, которые уже должны побудить к быстрой консультации. Пелена перед глазами, следующая за этими признаками, особенно настораживает.

Пелена перед глазами может затрагивать периферическое зрение, прежде чем распространиться к центру. Когда она достигает макулы — центральной зоны сетчатки, отвечающей за тонкое зрение, — снижение остроты зрения становится значительным, а последствия потенциально необратимыми. Пелена перед глазами, дошедшая до центра, требует немедленной помощи.

Каковы причины пелены перед глазами?

Несколько серьёзных глазных заболеваний могут вызывать этот симптом. У каждого свой механизм, но всех объединяет одно: необходимость быстрой диагностики и помощи. Пелена перед глазами всегда заслуживает срочного осмотра глазного дна.

Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки — самая частая и самая опасная причина пелены перед глазами. Нейросенсорная сетчатка отделяется от подлежащего пигментного эпителия, прерывая питание и работу фоторецепторов в отслоившейся зоне. Пациент тогда воспринимает тень, точно соответствующую приподнятому участку сетчатки. Отслойка часто начинается на периферии, затем прогрессирует к центру, если лечение не начато. Она чаще всего возникает после разрыва сетчатки, чему способствуют высокая близорукость, перенесённая операция на глазу, травма или естественное старение стекловидного тела. При отслойке сетчатки пелена перед глазами обычно нарастает час за часом.

Гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело)

Когда кровотечение происходит в полость стекловидного тела — пространстве, заполненном прозрачным гелем между хрусталиком и сетчаткой, — кровь частично или полностью блокирует прохождение света. Пациент описывает тёмно-красную или чёрную завесу, иногда с дождём плавающих помутнений. Главные причины — пролиферативная диабетическая ретинопатия, разрыв сетчатки с кровотечением или, реже, осложнённая экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации. При гемофтальме пелена перед глазами часто имеет красноватый оттенок.

Сосудистая окклюзия сетчатки

Закупорка артерии или вены сетчатки резко лишает участок сетчатки кровоснабжения. Окклюзия центральной артерии сетчатки вызывает массивную и внезапную потерю зрения, тогда как окклюзия ветви приводит к секторальному выпадению поля зрения, воспринимаемому как локальная пелена перед глазами. Эти события часто связаны с сердечно-сосудистыми факторами риска: артериальная гипертензия, диабет, нарушения ритма сердца, атеросклероз. Венозная окклюзия, в свою очередь, часто сопровождается отёком сетчатки и видимыми на глазном дне кровоизлияниями. При сосудистой окклюзии пелена перед глазами может появиться внезапно и безболезненно.

Изолированный разрыв сетчатки с локальным приподнятием

Прежде чем сформируется полная отслойка сетчатки, разрыв может вызвать локальное приподнятие сетчатки, ответственное за частичную завесу в поле зрения. Эта стадия — ценное терапевтическое окно: вылеченный вовремя лазером, разрыв может предотвратить переход в обширную отслойку, требующую тяжёлой операции. На этой стадии пелена перед глазами ещё ограничена и обратима.

Другие, более редкие причины

Некоторые тяжёлые задние увеиты, внутриглазные опухоли (в частности, хориоидальная меланома) или массивный отёк диска зрительного нерва также могут проявляться выпадением поля зрения. Эти диагнозы встречаются реже, но их всегда нужно учитывать при обследовании.

Клинический осмотр и дополнительные исследования

При пелене перед глазами офтальмолог проводит строгую и быструю диагностику, чтобы выявить причину и без промедления определить лечение. Пелена перед глазами требует полного осмотра сетчатки.

Опрос уточняет обстоятельства появления (внезапное или постепенное), расположение тени в поле зрения, сопутствующие симптомы (мушки, вспышки, снижение остроты) и анамнез пациента (близорукость, диабет, операция на глазу, недавняя травма).

Измерение остроты зрения оценивает функциональное влияние и указывает на вовлечение или невовлечение макулы.

Осмотр на щелевой лампе оценивает передний отдел глаза и ищет косвенные признаки (воспалительные клетки в стекловидном теле, видимое кровоизлияние).

Глазное дно с расширением зрачка — ключевое исследование. Выполненное после закапывания мидриатических капель, оно позволяет напрямую осмотреть сетчатку на всей поверхности, выявить разрыв, приподнятие сетчатки, кровоизлияние или сосудистую окклюзию. Осмотр с трёхзеркальной линзой дополняет исследование периферии сетчатки.

УЗИ глаза в B-режиме незаменимо, когда глазное дно не видно — обычно при плотном гемофтальме, мешающем осмотру сетчатки. Оно с отличной чувствительностью выявляет подлежащую отслойку сетчатки.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) даёт точный анализ слоёв сетчатки, особенно полезный для оценки состояния макулы и прогноза зрения.

При подозрении на сосудистую окклюзию может быть выполнена флюоресцентная ангиография для картирования перфузии сетчатки и выявления ишемической зоны. Тогда систематически назначается дополнительное сердечно-сосудистое обследование.

Лечение в зависимости от выявленной причины

Лечение определяется диагнозом и часто должно быть начато в первые часы после появления симптома. Пелена перед глазами тем лучше поддаётся лечению, чем раньше начата помощь.

• Отслойка сетчатки: операция — единственное лечение. В зависимости от протяжённости и локализации ретинальный хирург предлагает витрэктомию (удаление стекловидного тела, репозиция сетчатки, тампонада газом или силиконовым маслом) или склеральное пломбирование (наружное вдавление стенки глаза). При операции до отслоения макулы прогноз зрения отличный.
• Изолированный разрыв сетчатки: лазерная коагуляция, выполняемая срочно в кабинете, создаёт рубцовый барьер вокруг разрыва и препятствует переходу в отслойку. Эта процедура быстрая, безболезненная и очень эффективная при раннем выполнении.
• Гемофтальм: устанавливается тщательное наблюдение, если кровоизлияние умеренное, а сетчатка на УЗИ цела. При стойком плотном кровоизлиянии или причине, требующей лечения (разрыв, пролиферативная диабетическая ретинопатия), планируется витрэктомия.
• Окклюзия артерии сетчатки: неотложность максимальна. В первые часы могут быть предприняты попытки реперфузии (массаж глаза, пункция передней камеры, вазодилататоры), но прогноз зрения часто остаётся сдержанным. Приоритетно сердечно-сосудистое обследование для профилактики инсульта.
• Окклюзия вены сетчатки: лечение основано на ведении сопутствующего макулярного отёка интравитреальными инъекциями анти-VEGF или кортикостероидов, а также на лечении системных факторов риска.

Когда обращаться срочно?

Любое появление пелены перед глазами в поле зрения, внезапное или быстро нарастающее, требует срочной консультации офтальмолога в ближайшие часы, днём и ночью, в будни и выходные. Отсутствие боли никогда не должно успокаивать: отслойка сетчатки полностью безболезненна. Точно так же завеса, ещё ограниченная периферией поля зрения, не должна побуждать выжидать, поскольку она может быстро распространиться к макуле и необратимо нарушить центральное зрение. Если в предыдущие дни вы заметили учащение мушек или вспышек света, консультация тем более оправдана. Пелена перед глазами не должна оставаться без осмотра ни одного дня.

Дополнительная информация

• Отслойка сетчатки: причины, симптомы и лечение: неотложная хирургия сетчатки, диагностика и ведение.
• Мушки перед глазами: стоит ли тревожиться?: тревожные признаки, которые часто предшествуют пелене перед глазами.
• Вспышки света и фотопсии: ещё один тревожный сигнал разрыва сетчатки.
• Диабетическая ретинопатия: скрининг и ведение пролиферативных форм.